Regulamin

Regulamin serwisu i sklepu | ApplePoint
ApplePoint • regulamin serwisu i sklepu

Regulamin świadczenia usług serwisowych oraz sklepu internetowego ApplePoint

Niniejszy regulamin określa zasady przyjmowania urządzeń do serwisu ApplePoint, wykonywania diagnostyki, napraw, wymiany części, usług dodatkowych, obsługi zgłoszeń na odległość, a także zasady sprzedaży produktów w sklepie internetowym ApplePoint, w tym składania zamówień, płatności, dostawy, reklamacji oraz odstąpienia od umowy.

Aktualizacja: 07.04.2026
Obowiązuje od: 07.04.2026
ApplePoint Mikołaj Stańczak
§1

Postanowienia ogólne

Niniejszy regulamin określa zasady świadczenia usług serwisowych oraz zasady sprzedaży produktów przez ApplePoint Mikołaj Stańczak, działającego pod marką ApplePoint.

Regulamin ma zastosowanie do umów zawieranych stacjonarnie, na odległość oraz poza lokalem przedsiębiorstwa, o ile taki sposób zawarcia umowy został zastosowany.

Regulamin udostępniany jest na stronie internetowej w sposób umożliwiający jego odtworzenie, zapisanie i utrwalenie.

§2

Definicje

  1. Sprzedawca / Serwis – ApplePoint Mikołaj Stańczak.
  2. Klient – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna korzystająca z usług lub dokonująca zakupu.
  3. Konsument – osoba fizyczna dokonująca czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową.
  4. Przedsiębiorca na prawach konsumenta – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, której przysługują uprawnienia przewidziane przepisami prawa konsumenckiego w zakresie wynikającym z obowiązujących przepisów.
  5. Urządzenie – sprzęt elektroniczny oddany do diagnostyki, naprawy lub innej usługi.
  6. Usługa – każda czynność wykonywana przez Serwis, w szczególności diagnoza, naprawa, wymiana części, czyszczenie, testy, konfiguracja, przywracanie oprogramowania lub inne czynności uzgodnione z Klientem.
  7. Sklep – sklep internetowy ApplePoint prowadzony pod adresem strony internetowej ApplePoint.
  8. Towar – produkt oferowany do sprzedaży w Sklepie.
  9. Zamówienie – oświadczenie woli Klienta zmierzające do zawarcia umowy sprzedaży Towaru.
  10. Diagnoza – czynności zmierzające do ustalenia rodzaju usterki, zakresu uszkodzeń oraz technicznej i ekonomicznej zasadności naprawy.
  11. Wycena – informacja o przewidywanym koszcie wykonania usługi.
  12. Trwały nośnik – materiał lub narzędzie umożliwiające przechowywanie informacji w sposób dostępny w przyszłości przez czas odpowiedni do celów, jakim te informacje służą, oraz pozwalające na odtworzenie tych informacji w niezmienionej postaci.
§3

Dane przedsiębiorcy

ApplePoint Mikołaj Stańczak
NIP: 8291759230
REGON: 544382405
Forma działalności: indywidualna działalność gospodarcza
Adres do korespondencji: Juliusza 2 lok. 7, 98-220 Zduńska Wola
E-mail: kontakt@applepointfix.pl
Telefon: +48 518 900 318
Strona internetowa: https://applepointfix.pl
§4

Zakres usług serwisowych

Serwis wykonuje w szczególności:

  1. diagnostykę usterek urządzeń,
  2. wymianę wyświetlaczy, baterii, złączy, głośników, mikrofonów, aparatów, obudów i innych podzespołów,
  3. naprawy płyt głównych i mikrolutowanie, o ile zostały przyjęte do realizacji,
  4. czyszczenie po zalaniu i innych uszkodzeniach eksploatacyjnych,
  5. konfigurację programową, aktualizacje, instalację systemu lub przywracanie oprogramowania,
  6. sprzedaż części, akcesoriów i materiałów eksploatacyjnych.

Zakres konkretnej usługi wynika z ustaleń z Klientem i może zostać doprecyzowany po wykonaniu diagnozy.

§5

Przyjęcie urządzenia

Klient przekazując urządzenie oświadcza, że jest jego właścicielem albo posiada prawo do dysponowania nim w zakresie niezbędnym do zlecenia usługi.

Klient zobowiązany jest podać prawdziwe dane kontaktowe oraz opisać znane mu objawy usterki i okoliczności mogące mieć wpływ na przebieg naprawy.

Serwis może odmówić przyjęcia urządzenia w szczególności wtedy, gdy:

  1. istnieją uzasadnione wątpliwości co do legalnego pochodzenia urządzenia,
  2. urządzenie stwarza zagrożenie dla osób lub mienia,
  3. naprawa jest oczywiście nieopłacalna albo technicznie nierokująca,
  4. Klient odmawia podania danych niezbędnych do realizacji usługi.
§6

Diagnoza i wycena

Wstępne informacje cenowe przekazywane przed diagnozą mają charakter orientacyjny.

Ostateczna cena naprawy może zostać ustalona dopiero po otwarciu urządzenia, testach lub stwierdzeniu rzeczywistego zakresu uszkodzeń.

Serwis ma prawo dokonać odpłatnej lub nieodpłatnej diagnozy zgodnie z aktualną ofertą lub indywidualnymi ustaleniami z Klientem.

Jeżeli po diagnozie okaże się, że naprawa wymaga większego zakresu prac niż pierwotnie zakładano, Serwis przedstawia Klientowi nową wycenę albo rekomendację dalszego postępowania.

Brak akceptacji wyceny po wykonaniu uzgodnionej odpłatnej diagnozy nie zwalnia Klienta z obowiązku zapłaty za samą diagnozę, jeżeli była ona odpłatna.

§7

Zgoda na naprawę i zmiana zakresu prac

Rozpoczęcie naprawy następuje po akceptacji przez Klienta wyceny albo po przyjęciu urządzenia w ramach usługi, której cena została z góry określona.

W przypadku ujawnienia dodatkowych usterek, uszkodzeń wtórnych albo skutków wcześniejszych napraw, Serwis może wstrzymać dalsze prace do czasu uzyskania dodatkowej zgody Klienta.

Jeżeli kontakt z Klientem jest utrudniony lub niemożliwy, a dokończenie rozpoczętej czynności jest konieczne dla zabezpieczenia urządzenia albo uniknięcia większej szkody, Serwis może wykonać niezbędne czynności techniczne w minimalnym zakresie wymaganym zasadami sztuki serwisowej.

§8

Części i komponenty

Serwis może stosować części oryginalne, oryginalne z demontażu, zamienne, refabrykowane, regenerowane albo inne zgodne z ustaleniami z Klientem oraz z realiami rynkowymi i technologicznymi danej naprawy.

W urządzeniach producentów stosujących systemowe parowanie części mogą występować ograniczenia funkcjonalne lub komunikaty systemowe po naprawie.

Dotyczy to w szczególności funkcji takich jak True Tone, Face ID, Touch ID, kondycja baterii, komunikaty o nieznanej części, kalibracja aparatów, czujników lub wyświetlacza.

Serwis odpowiada za zgodność wykonanej usługi z umową, ale nie odpowiada za ograniczenia wynikające z konstrukcji urządzenia, polityki producenta, blokad systemowych albo technicznych właściwości części użytych zgodnie z ustaleniami z Klientem.

§9

Dane w urządzeniu i blokady

Klient ma obowiązek wykonać kopię zapasową danych przed oddaniem urządzenia do Serwisu, chyba że strony wyraźnie uzgodniły osobną usługę obejmującą zabezpieczenie, odzyskanie lub przeniesienie danych.

Serwis nie ponosi odpowiedzialności za utratę danych, jeżeli pozostaje ona w normalnym związku z charakterem usterki, stanem technicznym urządzenia, koniecznością testów, przywrócenia oprogramowania, uszkodzeniem pamięci, skutkami zalania, niestabilnością płyty głównej albo inną okolicznością techniczną, której nie dało się uniknąć mimo zachowania należytej staranności.

Jeżeli do wykonania usługi niezbędne jest podanie kodu, hasła, wyłączenie blokady ekranu, blokady Find My, konta Apple ID, Google, MDM, FRP, blokady operatora albo innych zabezpieczeń, Klient ma obowiązek zapewnić taką możliwość w zakresie niezbędnym do realizacji usługi.

Serwis nie wykonuje obejścia nielegalnych zabezpieczeń i nie odpowiada za brak możliwości wykonania usługi z powodu aktywnych blokad, których zdjęcie wymaga działań pozostających po stronie Klienta lub producenta.

§10

Ryzyko technologiczne i ograniczenia napraw

Niektóre naprawy obarczone są podwyższonym ryzykiem technologicznym, zwłaszcza w przypadku urządzeń po zalaniu, po upadku, po wcześniejszych naprawach, z korozją, deformacją obudowy lub uszkodzoną płytą główną.

Otwarcie urządzenia, demontaż części lub przeprowadzenie naprawy może ujawnić kolejne uszkodzenia, których nie dało się stwierdzić wcześniej, albo spowodować, że określona funkcja nie będzie możliwa do przywrócenia mimo prawidłowego wykonania czynności serwisowych.

Serwis nie odpowiada za ujawnienie się uszkodzeń ukrytych, mikropęknięć, korozji, degradacji ścieżek, uszkodzeń warstwowych płyty, wcześniejszych błędów montażowych, wad po naprawach osób trzecich lub innych wad tkwiących w urządzeniu przed jego przyjęciem, jeżeli nie było możliwe ich wykrycie bez rozbiórki albo wystąpiły niezależnie od należytej staranności Serwisu.

W przypadku urządzeń po zalaniu lub z uszkodzoną płytą główną Serwis nie gwarantuje trwałości naprawy, chyba że wyraźnie udzieli odrębnej gwarancji handlowej na piśmie lub na innym trwałym nośniku.
§11

Cena i płatność za usługi

Cena usługi ustalana jest indywidualnie albo według aktualnej oferty Serwisu.

Klient zobowiązany jest do zapłaty ceny za wykonaną usługę, użyte części, materiały, ewentualną diagnozę, dodatkowe czynności zaakceptowane w toku realizacji oraz uzgodnione koszty przesyłki.

Płatność może nastąpić gotówką, przelewem, BLIK, kartą płatniczą albo w innej formie oferowanej przez Serwis.

Serwis ma prawo wstrzymać wydanie urządzenia do czasu uregulowania całości należności, chyba że strony wyraźnie ustaliły inaczej.

§12

Odbiór urządzenia

Po zakończeniu usługi Serwis informuje Klienta o możliwości odbioru urządzenia, jeżeli taki kontakt jest możliwy.

Klient powinien odebrać urządzenie bez zbędnej zwłoki.

Jeżeli urządzenie nie zostanie odebrane w terminie 30 dni od dnia poinformowania o zakończeniu usługi albo rezygnacji z naprawy, Serwis może wezwać Klienta do odbioru, wyznaczając dodatkowy termin.

Po bezskutecznym upływie dodatkowego terminu Serwis może naliczać uzasadnione koszty przechowywania, o ile Klient został o tym najpóźniej przy wezwaniu poinformowany.

§13

Usługi na odległość i wysyłkowe

W przypadku usług zawieranych na odległość, w szczególności przez formularz, telefon, e-mail, komunikator lub media społecznościowe, do zawarcia umowy dochodzi po uzgodnieniu istotnych warunków usługi.

Klient zobowiązany jest odpowiednio zabezpieczyć urządzenie na czas transportu. Serwis nie odpowiada za szkody powstałe w transporcie do Serwisu, jeżeli przesyłka była przygotowana przez Klienta lub w jego imieniu i została niewłaściwie zabezpieczona.

Koszt wysyłki do Serwisu i z Serwisu ponosi Klient, chyba że strony ustaliły inaczej.

Jeżeli umowa jest zawierana na odległość z Konsumentem albo przedsiębiorcą na prawach konsumenta, informacje wymagane przepisami prawa powinny zostać przekazane najpóźniej przed zawarciem umowy, a w przypadkach wymaganych przepisami – także na trwałym nośniku.

§14

Sklep internetowy i składanie zamówień

Za pośrednictwem Sklepu Klient może składać zamówienia na Towary dostępne w aktualnej ofercie ApplePoint.

Informacje o Towarach zamieszczone w Sklepie stanowią zaproszenie do zawarcia umowy, a nie ofertę w rozumieniu Kodeksu cywilnego, chyba że wyraźnie wskazano inaczej.

W celu złożenia zamówienia Klient wybiera Towar, dodaje go do koszyka, uzupełnia wymagane dane, wybiera sposób dostawy i płatności oraz potwierdza zamówienie.

Złożenie zamówienia oznacza obowiązek zapłaty.

Umowa sprzedaży zostaje zawarta z chwilą przyjęcia zamówienia do realizacji przez Sprzedawcę.

Sprzedawca może odmówić realizacji zamówienia w przypadku braku dostępności Towaru, błędów technicznych, nieprawidłowych danych Klienta albo innych istotnych przeszkód uniemożliwiających realizację zamówienia. W takim przypadku Klient zostanie o tym niezwłocznie poinformowany, a w razie wcześniejszego dokonania płatności otrzymane środki zostaną zwrócone niezwłocznie, nie później niż w terminie wynikającym z obowiązujących przepisów prawa.

§15

Ceny produktów, płatności i faktury

Ceny Towarów podawane w Sklepie są cenami brutto w złotych polskich, chyba że wyraźnie wskazano inaczej.

Koszty dostawy, jeżeli występują, są wskazywane osobno przed złożeniem zamówienia.

Klient może skorzystać z metod płatności udostępnionych w Sklepie, w szczególności takich jak przelew tradycyjny, BLIK, karta płatnicza oraz płatności elektroniczne obsługiwane przez operatora płatności Przelewy24.

Obsługa płatności elektronicznych realizowana jest za pośrednictwem operatora płatności Przelewy24, zgodnie z zasadami i regulaminami obowiązującymi u tego operatora.

Dowodem zakupu jest paragon fiskalny, faktura lub inny dokument sprzedaży wystawiony zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

§16

Dostawa

Dostawa Towarów realizowana jest na terytorium wskazane w ofercie Sklepu, za pośrednictwem udostępnionych metod dostawy.

Termin realizacji zamówienia liczony jest od momentu skutecznego przyjęcia zamówienia do realizacji, a w przypadku wyboru płatności elektronicznej – od chwili otrzymania przez Sprzedawcę potwierdzenia poprawnego wykonania płatności od operatora płatności Przelewy24.

W przypadku braku możliwości realizacji zamówienia, w szczególności z powodu braku dostępności Towaru, Klient zostanie o tym niezwłocznie poinformowany, a w razie wcześniejszego dokonania płatności Sprzedawca zwróci otrzymane środki niezwłocznie, nie później niż w terminie wynikającym z obowiązujących przepisów prawa.

Klient powinien sprawdzić przesyłkę przy odbiorze i w razie stwierdzenia uszkodzeń transportowych podjąć odpowiednie czynności wobec przewoźnika, co nie wyłącza ani nie ogranicza jego praw wobec Sprzedawcy.

§17

Odstąpienie od umowy

Konsumentowi oraz przedsiębiorcy na prawach konsumenta co do zasady przysługuje prawo odstąpienia od umowy zawartej na odległość albo poza lokalem przedsiębiorstwa w terminie 14 dni, bez podawania przyczyny, z zastrzeżeniem wyjątków wynikających z przepisów prawa.

W przypadku umowy sprzedaży Towaru termin do odstąpienia od umowy biegnie od dnia objęcia Towaru w posiadanie przez Klienta lub wskazaną przez niego osobę trzecią inną niż przewoźnik.

W przypadku umowy o świadczenie usług termin do odstąpienia od umowy biegnie od dnia zawarcia umowy.

W celu skorzystania z prawa odstąpienia Klient powinien złożyć Sprzedawcy jednoznaczne oświadczenie, na przykład korzystając z wzoru formularza stanowiącego załącznik do niniejszego regulaminu. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem.

W przypadku odstąpienia od umowy sprzedaży Towaru Klient zobowiązany jest odesłać Towar niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym odstąpił od umowy.

Klient ponosi bezpośrednie koszty zwrotu Towaru w przypadku odstąpienia od umowy, chyba że Sprzedawca wyraźnie zgodził się je ponieść albo nie poinformował Klienta o konieczności ich poniesienia przed zawarciem umowy.

Klient odpowiada za zmniejszenie wartości Towaru wynikające z korzystania z niego w sposób wykraczający poza konieczny do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania Towaru.

Jeżeli Klient chce, aby wykonywanie usługi rozpoczęło się przed upływem terminu do odstąpienia, powinien złożyć wyraźne żądanie rozpoczęcia wykonywania usługi przed upływem tego terminu. Oświadczenie takie powinno zostać utrwalone na trwałym nośniku.

Jeżeli usługa zostanie w pełni wykonana za wyraźną i uprzednią zgodą Klienta, po poinformowaniu go o utracie prawa odstąpienia po pełnym wykonaniu usługi, prawo odstąpienia wygasa.

Jeżeli Klient odstąpi od umowy po zgłoszeniu żądania rozpoczęcia wykonywania usługi przed upływem terminu do odstąpienia, jest zobowiązany do zapłaty za świadczenia spełnione do chwili odstąpienia, proporcjonalnie do zakresu wykonanej usługi.

Zwrot płatności następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie przewidzianym przepisami prawa, przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użył Klient, chyba że Klient wyraźnie zgodził się na inne rozwiązanie.

Wyłączenia lub ograniczenia prawa odstąpienia mogą dotyczyć przypadków przewidzianych ustawą, w szczególności niektórych usług wykonanych w pełni za zgodą Klienta przed upływem terminu odstąpienia albo Towarów, które ze względu na swój charakter nie podlegają zwrotowi z przyczyn ustawowych.
§18

Reklamacje usług serwisowych

Klient może złożyć reklamację dotyczącą usługi, jeżeli została ona wykonana nienależycie albo niezgodnie z umową.

Reklamacja powinna zawierać dane Klienta, oznaczenie urządzenia, opis zastrzeżeń oraz możliwie dokładne wskazanie problemu.

Reklamację można złożyć mailowo na adres: kontakt@applepointfix.pl, pisemnie na adres Serwisu albo osobiście.

Serwis rozpatruje reklamację bez zbędnej zwłoki. W przypadku reklamacji składanej przez Konsumenta albo przedsiębiorcę na prawach konsumenta odpowiedź jest udzielana w terminie wynikającym z obowiązujących przepisów prawa.

Reklamacja nie obejmuje w szczególności:

  1. usterek niezwiązanych z zakresem wykonanej usługi,
  2. uszkodzeń mechanicznych, cieczowych, termicznych lub elektrycznych powstałych po wydaniu urządzenia,
  3. skutków ingerencji osób trzecich po wydaniu urządzenia,
  4. naturalnego zużycia eksploatacyjnego urządzenia lub części,
  5. ograniczeń funkcjonalnych wynikających z konstrukcji urządzenia lub polityki producenta, o których Klient został poinformowany albo które są powszechnie związane z danym typem naprawy.
§19

Reklamacje towarów

Sprzedawca ponosi wobec Konsumenta oraz przedsiębiorcy na prawach konsumenta odpowiedzialność za zgodność Towaru z umową na zasadach wynikających z obowiązujących przepisów prawa.

Reklamacje dotyczące Towarów można składać mailowo na adres: kontakt@applepointfix.pl, pisemnie na adres Sprzedawcy albo w inny udostępniony sposób.

Reklamacja powinna zawierać dane Klienta, dane pozwalające zidentyfikować Towar, opis niezgodności z umową oraz – w miarę możliwości – żądanie Klienta.

W przypadku reklamacji Towaru składanej przez Konsumenta albo przedsiębiorcę na prawach konsumenta Sprzedawca udziela odpowiedzi na reklamację w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

§20

Gwarancja handlowa

Jeżeli Serwis albo Sprzedawca udziela gwarancji handlowej na wykonaną usługę, użyte części lub Towary, warunki takiej gwarancji określane są odrębnie, w szczególności w potwierdzeniu naprawy, wiadomości e-mail, karcie gwarancyjnej albo innym trwałym nośniku.

Brak odrębnego udzielenia gwarancji oznacza, że nie jest udzielana gwarancja handlowa ponad obowiązki wynikające z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

§21

Odpowiedzialność Serwisu i Sprzedawcy

Serwis ponosi odpowiedzialność za należyte wykonanie uzgodnionej usługi, z uwzględnieniem charakteru urządzenia, jego stanu technicznego, ujawnionych i ukrytych wad oraz ograniczeń technologicznych.

Odpowiedzialność Serwisu nie obejmuje uszkodzeń i problemów, które:

  1. istniały przed przyjęciem urządzenia, lecz nie mogły zostać wykryte bez ingerencji w urządzenie,
  2. są następstwem wcześniejszych napraw lub użycia wadliwych albo niekompatybilnych części,
  3. wynikają z korozji, zalania, mikropęknięć, deformacji obudowy, wady płyty głównej albo innych uszkodzeń wieloczynnikowych,
  4. powstały po wydaniu urządzenia na skutek dalszego użytkowania, upadku, zalania, przepięcia, przegrzania albo ingerencji osób trzecich.

Żadne postanowienie regulaminu nie wyłącza ani nie ogranicza praw Konsumenta lub przedsiębiorcy na prawach konsumenta, jeżeli takie wyłączenie albo ograniczenie byłoby niedopuszczalne na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

§22

Dane osobowe

Administratorem danych osobowych Klientów jest ApplePoint Mikołaj Stańczak.

Dane przetwarzane są w celu zawarcia i wykonania umowy, kontaktu z Klientem, realizacji obowiązków prawnych, rozpatrzenia reklamacji, obsługi roszczeń oraz ochrony prawnie uzasadnionych interesów administratora.

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych określa Polityka prywatności dostępna na stronie internetowej.

§23

Pozasądowe rozwiązywanie sporów

Konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń, w szczególności poprzez pomoc miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów, właściwego wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej albo innych instytucji przewidzianych prawem.

§24

Postanowienia końcowe

Do umów zawieranych przez ApplePoint z Klientami stosuje się prawo polskie.

W sprawach nieuregulowanych w niniejszym regulaminie zastosowanie mają odpowiednie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności Kodeksu cywilnego oraz ustawy o prawach konsumenta.

Regulamin obowiązuje od dnia 07.04.2026 r.

ApplePoint może zmienić regulamin z ważnych przyczyn, w szczególności w razie zmiany przepisów prawa, zmiany danych przedsiębiorcy, zmiany modelu działania albo rozszerzenia zakresu usług lub sprzedaży. Zmiany nie naruszają praw Klientów wynikających z umów zawartych przed datą wejścia w życie nowego regulaminu.

Z1

Załącznik nr 1 – wzór formularza odstąpienia od umowy

Ten formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa.
Adresat: ApplePoint Mikołaj Stańczak
Juliusza 2 lok. 7, 98-220 Zduńska Wola
e-mail: kontakt@applepointfix.pl
Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy (*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy: □ sprzedaży następujących rzeczy (*)
□ dostawy następujących rzeczy (*)
□ o świadczenie następującej usługi (*)
Data zawarcia umowy / odbioru: ……………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko konsumenta(-ów): ……………………………………………………………………………………….
Adres konsumenta(-ów): ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Numer zamówienia / numer zlecenia / dane urządzenia: ……………………………………………………………………………………….
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków (opcjonalnie): ……………………………………………………………………………………….
Podpis konsumenta(-ów) – tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej: ……………………………………………………………………………………….
Data: ……………………………………………………………………………………….
(*) Niepotrzebne skreślić.